PPS-Prüfungstools verstehen: Medicare-Konformität sicherstellen

Ab 2005 begannen die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), ermächtigt durch den Kongress, die Anforderung von evidenzbasierten Medicare-Ansprüchen von medizinischen und Gesundheitsdienstleistern. Der Zweck dieser Initiative war es, Medicare-Betrug und dessen Belastung des US-Haushalts zu beseitigen.

Medizinische und Gesundheitsdienstleister müssen sicherstellen, dass ihre Betriebsabläufe den CMS-Richtlinien und -Vorschriften entsprechen. Daher ist es wichtig, dass Anbieter Selbstaudits mit Tools und Vorlagen durchführen, die die Prüfer zwingen, alle Aspekte und Funktionen zu betrachten, die unter CMS-Regeln fallen.

Die Prüfungsumgebung

Es gibt jetzt mehrere CMS-Spezialprüfungsteams, darunter Recovery Audit Contractors (RACs), Health Care Fraud Prevention and Enforcement Teams (HEAT), Medicare Recovery Contractors (MACs), Medicaid Integrity Contractors (MICs) und Zone Program Integrity Contractors (Z-PICs). RAC-Prüfer versuchen, unrechtmäßige Zahlungen aus der Vergangenheit zurückzuholen. MAC-Prüfer konzentrieren sich auf aktuelle Ansprüche. Das HEAT ist dafür da, Betrug im Gesundheitswesen zu untersuchen. Die anderen Teams (MICs und Z-PICs) stellen sicher, dass richtige Verfahren und Dokumentation verwendet werden.

Medicare PPS

Um medizinische und Gesundheitsfachkräfte zu motivieren, Patientenversorgung so effizient und effektiv wie möglich zu erbringen, erweitert Medicare prospective payment systems (PPS). PPS entstand aus der Health Maintenance Organization (HMO)-Bewegung der 1980er Jahre, in der Patienten (Mitglieder) eine Pauschalprämie zahlen, die alle Pflege abdeckt, die sie benötigen könnten. Das PPS-Programm zahlt der HMO eine einzige Zahlung, um einen Medicare-Patienten für einen festen Zeitraum zukünftiger Pflege oder für einen gesamten Krankenhausaufenthalt zu decken.

PPS-Betrug beinhaltet Medicare-Abrechnungen von Anbietern für nicht erbrachte PPS-Leistungen, verstorbene Patienten und sogar fiktive Patienten, unter mehreren anderen betrügerischen und betrügerischen Abrechnungen. Diese und viele andere Handlungen zu beseitigen, ist der Zweck der Medicare-Prüfungs- und Untersuchungsteams.

Prüfungstools

CMS stellt mehrere allgemeine und spezifische Checklisten, Richtlinien und sogar Software für Gesundheitsdienstleistungen bereit, die heruntergeladen und verwendet werden können. Zum Beispiel stellt CMS im Bereich der häuslichen Krankenpflege, einem Segment des Gesundheitsmarktes, das Medicare PPS stark nutzt, eine Vielzahl von Anleitungen, regulatorischen Zusammenfassungen, Fallstudien und Schulungsressourcen für sein Outcome and Assessment Information Set (OASIS) bereit, das das primäre PPS-Berichtsformat ist.

Zusätzlich haben verschiedene Beratungsunternehmen, Softwarehäuser und medizinische Dienstleistungskooperativen eine Vielzahl von Paketen, die eine medizinische Einrichtung nutzen kann, um ihr Compliance-Programm zu implementieren. Allerdings hat jede medizinische Praxis, die einfach die Regeln befolgt, wenig oder keinen Bedarf an diesen Diensten. Dies soll nicht heißen, dass es medizinische Praxen oder Einrichtungen gibt, die auf alle Selbstaudit-Tools verzichten können. Medicare-Gesetze und -Regeln ändern sich häufig, und Compliance kann eine Herausforderung werden.

Der Zweck der Prüfungstools

Der Zweck der Verwendung von Medicare PPS-Prüfungstools ist es, für eine medizinische Einrichtung, selbst zu verifizieren, dass ihre Betriebsabläufe den CMS-Regeln, -Vorschriften und -Richtlinien entsprechen, bevor ein Prüfungsbesuch durch einen RAC oder MAC oder eines der anderen Compliance-Inspektions- und Durchsetzungsteams erfolgt.

Es gibt kein festes Format oder erforderlichen Inhalt für Medicare PPS-Prüfungstools. Jede Einrichtung oder Praxis kann ihren eigenen Satz von Audit-(Compliance-)Tools entwickeln, die von CMS bereitgestellten Tools verwenden oder Tools kaufen oder einen Berater engagieren. Auf jeden Fall müssen medizinische und Gesundheitsdienstleister nicht nur sich selbst, sondern auch die Regierung davon überzeugen, dass sie konform sind und keine betrügerischen Abrechnungen einreichen.