Pflegebeurteilung & -diagnose: Ein umfassender Leitfaden

Ein Aspekt der Arbeit einer Krankenschwester ist es, den Zustand eines Patienten zu beurteilen, eine Pflegediagnose zu erstellen und einen Pflegeplan zu etablieren. Die North American Nursing Diagnosis Association, oder NANDA, definiert eine Pflegediagnose als „klinisches Urteil über Erfahrungen und Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder Gemeinschaften auf tatsächliche oder potenzielle Gesundheitsprobleme und Lebensprozesse.“ Eine medizinische Diagnose befasst sich nur mit der Krankheit oder dem medizinischen Zustand des Patienten. Eine Pflegediagnose beurteilt die menschliche Reaktion auf diese Erkrankung. Eine genaue Pflegebeurteilung und -diagnose ist unerlässlich für die allgemeine Genesung eines Patienten, nicht nur für die Lösung der spezifischen Erkrankung.

Benötigte Dinge

• Patientenakte
• Stethoskop
• Fieberthermometer
• Blutdruckmanschette

Anleitung

1. Stellen Sie dem Patienten Fragen, die darauf ausgelegt sind, eine Pflegeanamnese zu entwickeln. Diese Pflegeanamnese umfasst Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und zu jeglichen bedeutenden Verletzungen oder Krankheiten in der Vergangenheit. Erkundigen Sie sich nach der Gesundheit der Familie des Patienten, einschließlich Fragen zu Familienmitgliedern, die Diabetes, Herzkrankheiten oder andere Erkrankungen hatten.

2. Holen Sie Informationen über das primäre medizinische Problem des Patienten ein, einschließlich der Maßnahmen, die der Patient ergriffen hat, um seine Krankheit zu bewältigen. Dieses Gespräch gibt der Krankenschwester Hinweise auf die familiäre Unterstützungsstruktur des Patienten, wie er seine Krankheit wahrnimmt und wie gut er seinen Zustand bewältigt. Notieren Sie diese Informationen in der Patientenakte.

3. Führen Sie eine körperliche Untersuchung des Patienten durch, einschließlich Vitalzeichen und Beurteilung des körperlichen Wohlbefindens. Die Krankenschwester sollte auf Darmgeräusche und klare Lunge hören. Sie sollte das Bewegungsapparat und die Haut auf Hautausschläge, Infektionen und Läsionen untersuchen. Schreiben Sie alle Beobachtungen in die Patientenakte.

4. Erkundigen Sie sich nach allen Symptomen, die ein Patient verspürt, und achten Sie darauf, relevante Symptome zu priorisieren, während Sie dennoch andere Symptome notieren, die möglicherweise nicht normalerweise auf die primäre Erkrankung hindeuten. Erfahren Sie, wie lange der Patient diese Symptome bereits hat und welche, wenn überhaupt, Behandlungen diese Symptome zu lindern scheinen. Schreiben Sie alle Symptome in die Patientenakte.

5. Verwenden Sie etablierte Bewertungsinstrumente. Laden Sie hilfreiche Bewertungsinstrumente herunter und drucken Sie sie aus, wie den Barthel-Index, der von der Maryland State Medical Society entwickelt wurde und hilfreich für Schlaganfallpatienten ist. Die universelle Verwendung dieser Dokumente wird dem Pflegepersonal einen einheitlichen Ansatz für effektive Behandlungspläne für alle Patienten mit häufigen Erkrankungen geben.

6. Entwickeln Sie einen individuellen Pflegeplan, der nicht nur die medizinischen Auswirkungen der Erkrankung des Patienten, sondern auch die familiären und sozialen Aspekte seines Zustands einbezieht. Bestimmen Sie, wie die Erkrankung seine Lebensqualität beeinflussen wird, einschließlich Mobilität, Arbeit und Spiel, und ob er unabhängig leben wird können. Fügen Sie diesen Pflegeplan der Patientenakte hinzu, damit der Behandlungsverlauf ordnungsgemäß umgesetzt und aufrechterhalten werden kann.