SOAP-Notizen meistern: Ein umfassender Leitfaden für Therapeuten

Einführung

SOAP-Notizen bieten Gesundheitsdienstleistern effiziente und effektive Möglichkeiten, ihre subjektiven Beobachtungen von Patienten zu dokumentieren, die sie behandeln, objektive Messungen der Vitalzeichen der Patienten und anderer körperlicher und geistiger Merkmale, Einschätzungen, wie Patienten auf frühere Behandlungen reagiert haben, und Pläne für die laufende Therapie.

Was Sie benötigen

• Anmerkungen, die während der Patientenbegegnung gemacht wurden
• Aufzeichnungen der während der Patientenbegegnung durchgeführten Messungen
• Laborergebnisse
• Behandlungsziele

Anleitung

1. Fügen Sie den Namen des Patienten, Ihren Namen sowie das Datum und die Uhrzeit der Begegnung oben auf jede SOAP-Notiz ein. Diese Informationen sind unerlässlich für die Archivierung, den Nachweis der Pflege gegenüber Versicherungen und die Verfolgung therapeutischer Ergebnisse im Laufe der Zeit.

2. Notieren Sie Ihre ersten Eindrücke von dem Patienten. Dies ist der „S“- oder subjektive Teil der SOAP-Notiz. Aussagen in diesem Abschnitt der SOAP-Notiz könnten lauten: „Sally atmete gut und sagte, sie gehe jeden Tag eine Meile“ oder „Johns Ausschlag zeigte sich nicht mehr im Gesicht.“

3. Notieren Sie alle gemessenen Patientenmerkmale. Wenn Sie es messen, schreiben Sie es auf. Gewicht, Blutdruck, Blutwerte, körperliche und geistige Testergebnisse usw. werden in diesem „O“- oder objektiven Abschnitt der SOAP-Notiz aufgezeichnet.

4. Bewerten Sie den Status des Patienten. Schreiben Sie im Bewertungsabschnitt der SOAP-Notiz Ihre Meinung darüber, was Ihre subjektiven und objektiven Beobachtungen über einen Patienten aussagen. Wenn Jims Blutdruck um 20 und 10 Punkte gegenüber vor drei Monaten gesunken ist und sein Gewicht um 30 Pfund abgenommen hat, könnten Sie schreiben: „Jim hat Ernährungsumstellungen und tägliche Bewegung angenommen.“

5. Skizzieren Sie nächste Schritte und letztendliche Ziele für therapeutische Ergebnisse. Wenn das Endziel darin besteht, eine bakterielle Infektion von Janes Lunge zu beseitigen, sie aber nicht auf Clindamycin-Monotherapie anspricht, könnte der Planabschnitt der SOAP-Notiz lauten: „Chinolon hinzufügen.“

6. Fügen Sie andere Informationen hinzu, die für die Gesundheit oder Pflege des Patienten relevant sein könnten. Zum Beispiel, wenn der Ehemann einer älteren Frau kürzlich verstorben ist, könnten Sie einen Hinweis einfügen, die Frau bei ihrem nächsten Check-up nach ihrer Stimmung zu fragen, da Depressionen zu schlechten Behandlungsergebnissen führen können. In einem anderen Beispiel, wenn ein Mann, der häusliche Pflege zwischen den Terminen erhält, eine neue Krankenschwester bekommt, möchten Sie vielleicht eine Notiz machen, ihn beim nächsten Mal zu fragen, wie ihm die neue Krankenschwester gefällt.

7. Überprüfen Sie frühere SOAP-Notizen vor Ihrem nächsten Besuch bei einem Patienten. Die Überprüfung früherer SOAP-Notizen verbessert die Qualität einer Patientenbegegnung und leitet Sie beim Sammeln von Patientendaten, die denen ähneln, die bereits aufgezeichnet wurden. Zusammengenommen sollten alle SOAP-Notizen eines Patienten eine vollständige Geschichte der Pflege eines Patienten darstellen.