Medizinische Abrechnungsbetrug verstehen: Definition, Auswirkungen & Prävention

Medizinischer Abrechnungsbetrug ist ein großes Problem in den Vereinigten Staaten. Er kostet die amerikanische Gesundheitsindustrie Milliarden von Dollar pro Jahr. Der Trickle-down-Effekt ist, dass der Versicherer die höheren Kosten an den Versicherten durch erhöhte Prämien und Selbstbeteiligungen weitergibt. Diese Art von Betrug kann, wie viele andere, schwer nachweisbar sein. Allerdings kann die Sorgfalt der Partei, der die fehlerhafte Rechnung vorgelegt wird, die Diskrepanz aufdecken, bevor es zu spät ist.

Die Fakten

Betrug zu begehen bedeutet eine vorsätzliche Täuschung oder Falschdarstellung durch eine Person im Wissen, dass die Täuschung zu einem nicht autorisierten Vorteil für sich selbst oder eine andere Person führen könnte. Eine Studie legt nahe, dass 9 von 10 Krankenhaus- und Anbieterrechnungen Fehler enthalten, die den Rechnungsbetrag verändern. Mehrere Parteien, darunter Patienten, Anbieter, Versicherungsunternehmen und Apotheker, begehen eine Form von medizinischem Abrechnungsbetrug in Höhe von 51 Milliarden Dollar jährlich.

Ursachen

Es gibt viele Möglichkeiten, wie medizinischer Abrechnungsbetrug begangen werden kann. Für Patienten umfassen diese Identitätsdiebstahl, Falschdarstellung des Berechtigungsstatus und das Ändern von Krankenakten und Überweisungen. Für Anbieter gehören häufige Verstöße dazu, doppelte Abrechnung und Upcoding für Leistungen, das Betreiben von Rezeptmühlen und das Fälschen von Informationen, um eine Deckung zu rechtfertigen. Für Versicherungsunternehmen können Beispiele sein, keine für von Patienten und Anbietern eingereichten Ansprüche zu zahlen, das Manipulieren von Geboten oder die Begehung von Kollusion zwischen Anbietern und ihnen selbst sowie die Zahlung übermäßiger Gehälter und Anreize an Mitarbeiter. Apotheken sind schuldig, wenn sie für nie abgeholte Rezepte abrechnen, für Markenmedikamente abrechnen, aber mit Generika-Versionen substituieren und nicht die richtige Menge an Medikamenten liefern, für die bezahlt wurde.

Bedeutung

Mit drei Prozent von jährlich 1,7 Billionen Dollar, die durch Betrug gezahlt werden, ist es wichtig zu wissen, wie stark medizinischer Abrechnungsbetrug unsere Gesundheitsindustrie beeinflusst. Überzahlung, Unterzahlung und Nichtzahlung von Ansprüchen haben dazu beigetragen, die Gesundheitskosten im ganzen Land zu erhöhen. Die höheren Kosten haben über 47 Millionen nicht versicherte Amerikaner geschaffen, die sich teilweise wegen unsachgemäßer Abrechnungspraktiken keine Krankenversicherung leisten können. Wenn Sie ein Opfer sind, jemanden kennen, der eines ist, oder von Betrug erfahren, ist es wichtig, die Handlungen den zuständigen Behörden zu melden.

Überlegungen

Medizinischer Abrechnungsbetrug wird normalerweise auf beiden Seiten begangen. Die Versicherten reichen Ansprüche bei ihrer Versicherungsgesellschaft für Leistungen ein, die sie nicht erhalten haben oder für die sie berechnet wurden. Sie versuchen, sich für Leistungen erstatten zu lassen, die sie nie bezahlt haben. Krankenhäuser und Ärzte begehen die gleichen Handlungen, wenn sie eine Rechnung an ihre Patienten und an die Versicherungsgesellschaft für Leistungen ausstellen, die sie nicht erbracht haben. Einige erbringen sogar Leistungen, die nicht notwendig waren, um ihre Rechnung in die Höhe zu treiben. Um fair zu sein, sind einige Fälle von Betrug nicht vorsätzlich. Menschliche Fehler wie Auslassungen, Tippfehler, Dateneingabefehler und inkompetente Mitarbeiter können ebenfalls zur Erstellung fehlerhafter Rechnungen beitragen.

Warnung

Jeder kann ein Opfer von medizinischem Abrechnungsbetrug werden, wenn er medizinische Versorgung erhalten hat. Es ist ratsam, die Rechnung zu überprüfen, ob alle Gebühren in Bezug auf Kosten und Leistungen korrekt sind. Es kann notwendig sein, Fragen zu stellen, wenn sie sich über die Gebühren nicht sicher sind und eine Klärung wünschen. Das Nichtprüfen einer Rechnung kann dazu führen, für nie erhaltene Leistungen und/oder Produkte zu bezahlen.