Medizinische Dokumentation: Richtlinien & Verfahren für genaue Patientenakten

Lesbarkeit

• Alle handschriftlichen Einträge erfordern Lesbarkeit, um die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten.

Authentifizierung

• Einträge werden zum Zeitpunkt der Behandlung durch den Pflegekraft authentifiziert oder unterschrieben.

Datum und Uhrzeit

• Alle Patientendokumentationen sind mit einem Datum und einer Uhrzeit versehen. Dies wird bei Papierpatientenakten handschriftlich oder bei elektronischen Akten digital gestempelt. Es ist illegal, Einträge vor- oder zurückzudatieren.

Abkürzungen

• Kliniker können bei der Dokumentation nur organisationsgenehmigte Abkürzungen, Akronyme und Symbole verwenden.

Fehler

• Fehler werden nicht aus Patientenakten entfernt. Bei handschriftlichen Fällen sollte eine einzelne Linie durch den Fehler gezogen werden, mit „Fehler“ entlang der Linie geschrieben, abgeschlossen mit den Initialen des Klinikers und dem Datum.

Aktualität und Vollständigkeit

• Die Dokumentation wird während der Behandlung des Patienten abgeschlossen. Berichte, die aktuelle Behandlungsinformationen liefern, wie die Anamnese und körperliche Untersuchung, werden innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Patientenaufnahme abgeschlossen. Organisationsrichtlinien und -verfahren und in einigen Fällen Gesetze und Landesrecht schaffen Anforderungen an die Vollständigkeit von Krankenakten. In vielen Fällen müssen Patientenakten alle abgeschlossenen Berichte, Dokumentationen und Unterschriften innerhalb von 30 Tagen nach der Behandlung des Patienten enthalten.