Krankenversicherungsbetrug verstehen: Arten, Erkennung & Prävention

Einführung

Vorfälle von Krankenversicherungsbetrug stellen weiterhin ein teures Problem in der Gesundheitsbranche dar, eines, das Patienten und Ärzte gleichermaßen kostet. Betrug zu erkennen und abzuschrecken ist eine äußerst schwierige Aufgabe, aufgrund des massiven Volumens an Ansprüchen, das täglich von Versicherern eingeht, und aufgrund der vielfältigen Arten von Betrug. Laut der Koalition gegen Versicherungsbetrug gehen mehr als drei Prozent, oder fast 68 Milliarden Dollar, der jährlich für Gesundheitsversorgung ausgegebenen 2 Billionen Dollar durch Betrug verloren.

Phantom-Verfahren

Ansprüche für Verfahren einzureichen, die nie tatsächlich durchgeführt wurden, ist eine häufige Methode, die von Ärzten angewendet wird, um unverdiente Vergütung zu erhalten. Gefälschte Dokumente, die Patientenbesuche und Verfahren beschreiben, werden mit anderen legitimen Ansprüchen vermischt. Die National Health Care Anti-Fraud Association erklärt, dass Ansprüche für Phantom-Verfahren „durch die Verwendung echter Patienteninformationen, manchmal erlangt durch Identitätsdiebstahl, um gesamte Ansprüche zu fabrizieren“ eingereicht werden.

Übertriebene Ansprüche

Medizinisches Fachpersonal übertreibt oft den Umfang der erbrachten Versorgung von Patienten und reicht Ansprüche für Verfahren ein, die höhere Vergütungsbeträge von Versicherern erfordern. Diese Methode des Versicherungsbetrugs wird als „Upcoding“ bezeichnet und bezieht sich auf die Einreichung von Ansprüchen mit Behandlungscodes, die nicht mit den tatsächlich erbrachten Dienstleistungen übereinstimmen. Die NHCAA berichtet, dass die meisten absichtlich falschen Diagnosekodierungen „oft die begleitende ‚Aufblähung‘ des Diagnosecodes des Patienten auf einen schwerwiegenderen Zustand erfordern, der mit dem falschen Verfahrenkodex übereinstimmt.“

Unnötige Dienstleistungen

Die Durchführung medizinisch unnötiger Tests an Patienten, die keine legitimen Gesundheitsprobleme haben, ist eine wachsende Methode, um Krankenversicherungsbetrug zu begehen. Diese unnötigen Dienstleistungen stellen in der Regel wenig, wenn überhaupt, körperliche Gefahr für die Patienten dar, und die Wahrscheinlichkeit, dass solche betrügerischen Ansprüche erkannt werden, ist minimal, da Betrüger, die diese Technik anwenden, oft Diagnoseunterlagen fälschen, um die unnötigen Verfahren zu rechtfertigen.

Aufschlüsselung (Unbundling)

Viele Krankenversicherer zahlen Ärzten niedrigere Beträge für häufig erbrachte Dienstleistungen, sogenannte Bündel. Betrügerische Ansprüche werden an Versicherer eingereicht, um Zahlung für legitime erbrachte Behandlung zu beantragen, werden jedoch einzeln anstatt zusammengefasst in einem Bündel gesendet. Das Ergebnis ist eine Reihe von einzelnen Ansprüchen, die insgesamt eine höhere Vergütung ergeben als bei gemeinsamer Einreichung. Indem sie jeden einzelnen Schritt eines häufigen Verfahrens separat in Rechnung stellen, anstatt die Schritte ordnungsgemäß in einem Bündel zu gruppieren, können Ärzte illegal ihre Vergütung erhöhen. Aufschlüsselung ist zu einer weniger häufigen Methode des Versicherungsbetrugs geworden, da fortschrittliche Computersoftware jetzt in der Lage ist, die Ansprüche eines Arztes zu analysieren und einzelne Dienstleistungen zu identifizieren, die Bündel bilden.

Doppelte Abrechnung

Betrügerische Ärzte nutzen oft die Vorstellung aus, dass Krankenversicherungsunternehmen mit administrativen Schwierigkeiten konfrontiert sein könnten. Die Einreichung doppelter Ansprüche kann höhere Vergütungen generieren und bleibt den Versicherern oft unbemerkt. Allerdings sollte die Entwicklung von ausgeklügelten Abrechnungsprogrammen, die jetzt von einer Reihe von Krankenversicherungsunternehmen genutzt werden, dazu beitragen, die Zahlung doppelter Rechnungen zu reduzieren und Kriminelle durch die Erkennung verdächtiger oder wiederholter Vorkommen von Doppelabrechnungen zu identifizieren.