Umfassender Leitfaden zum Verfassen von Gesundheitsbewertungsberichten

Gesundheitsfachkräfte führen Gesundheitsbewertungsberichte aus verschiedenen Gründen und für verschiedene Patientengruppen durch. Der Einstellungsort und der Zweck der Bewertung bestimmen das Format und die im Bericht enthaltenen Informationen. Zum Beispiel wird ein Gesundheitsbewertung an einer öffentlichen Schule, durchgeführt von einer Schulkrankenschwester, sich auf eine Reihe von Gesundheitskriterien konzentrieren, die vom Staat und dem Schulbezirk festgelegt wurden, während ein Gesundheitsbewertungsbericht, der von einem Arzt für einen erwachsenen Patienten erstellt wird, der einer jährlichen Untersuchung unterzogen wird, möglicherweise umfassender und flexibler im Format ist. Während die Parameter variieren, sind einige gemeinsame Elemente bei Bewertungen vorhanden.

Anleitung

1. Beginnen Sie mit den persönlichen Daten des Patienten, einschließlich Name, Alter, Gewicht, Größe, Sozialversicherungsnummer oder Ausweis (falls zutreffend) sowie Elterninformationen, falls zutreffend. Fügen Sie immer das Datum der Bewertung sowie Ihren Namen und Ihre Qualifikationen hinzu, damit der Patient und andere Gesundheitsdienstleister darauf verweisen können.

2. Listen Sie die Impfgeschichte des Patienten auf. Geben Sie die Daten jeder vorherigen Impfung an, falls bekannt, und vermerken Sie alle Standard- oder empfohlenen Impfungen, die der Patient nicht hat. Wenn Sie Ihr eigenes Gesundheitsbewertungsformular erstellen, erwägen Sie, Zeilen hinzuzufügen, um zu dokumentieren, wann Auffrischimpfungen oder nachfolgende Impfungen erfolgen sollten. Für Patienten, die durch eine Krankheit Antikörper erworben haben – wie oft bei Windpocken der Fall – notieren Sie das Datum der Krankheit, falls bekannt, und die entsprechenden Titer.

3. Überprüfen Sie bekannte Gesundheitsprobleme wie Diabetes, Herzerkrankungen und psychische Störungen, einschließlich aller entsprechenden Medikamente, die der Patient möglicherweise einnimmt. Wenn die Gesundheitsbewertung für den Gebrauch und Nutzen des Patienten bestimmt ist, fügen Sie Ziele und Zielvorgaben in Bezug auf bekannte Probleme ein. Wenn ein Patient beispielsweise einen hohen Blutdruck hat, könnten Sie folgende Ziele vorschlagen: mindestens 30 Minuten mindestens dreimal pro Woche Sport treiben, Blutdruckmedikamente einnehmen und die Aufnahme von Fetten und Natrium reduzieren.

4. Notieren Sie alle Krankenhaus- oder Notaufnahmen, die der Patient innerhalb des letzten Jahres möglicherweise hatte. Geben Sie die Gründe für die Besuche und die Ergebnisse an.

5. Dokumentieren Sie das persönliche und lebensstilbezogene Verhalten des Patienten, das die Gesundheit beeinflusst, wie Rauchen, Trinken und Freizeitdrogenkonsum. Je nach Bewertungszweck, -umfang und -richtlinien können Sie die sexuelle Gesundheit und -geschichte des Patienten einschließen – ob er sexuell aktiv ist, in einer Beziehung ist und/oder bewusst Krankheiten wie Tuberkulose oder sexuell übertragbare Krankheiten ausgesetzt war. Einige Berichte enthalten die körperlichen Aktivitäten und Sportarten des Patienten. Es kann angemessen sein, eine stressige Lebenssituation zu vermerken, wie die Pflege eines älteren oder behinderten Familienmitglieds, die Arbeit in einem hochdruckbelasteten Job oder eine Scheidung.

6. Vermerken Sie körperliche Einschränkungen oder Behinderungen. Bei geriatrischen Patienten messen Gesundheitsdienstleister die Mobilität und den Bewegungsumfang. Viele bewerten auch die Selbstständigkeit bei einer Vielzahl von Aufgaben und Funktionen. Dasselbe gilt für Kinder basierend auf dem Entwicklungsstand. Gesundheitsbewertungen enthalten oft alle altersgerechten Aufgaben, Funktionen oder Fähigkeiten, die ein Kind nicht zeigt, sowie Lern- und soziale Herausforderungen, denen das Kind gegenüberstehen kann.

7. Schließen Sie mit allen Patienten- oder Anbieterbedenken ab. Dokumentieren Sie alle Beschwerden, die der Patient bezüglich seiner Gesundheit hat, sowie alle erwarteten Behandlungen oder zusätzlichen Untersuchungen, die für bekannte medizinische Zustände erforderlich sind. Notieren Sie alle Probleme, die Sie kennzeichnen und überprüfen oder an einen anderen Anbieter zur weiteren Untersuchung überweisen möchten.