Ausgebliebene Periode bei negativen Schwangerschaftstests: Umfassende Differentialdiagnose

Sekundäre Amenorrhö – Ausbleiben der Menstruation ≥3 Monate bei zuvor regelmäßigen Zyklen, oder ≥6 Monate bei unregelmäßigen Zyklen – bei negativen Schwangerschaftstests erfordert eine systematische Abklärung.

Strukturierte Differentialdiagnose (PALM-COEIN-Rahmen für Amenorrhö)

Hypothalamus-Hypophyse (Zentral)

• Funktionelle Hypothalamus-Amenorrhö (FHA): Stress, geringe Energieverfügbarkeit (Sport, Essstörung), Gewichtsverlust → ↓ GnRH-Pulse → niedriges FSH/LH/Östradiol.
• Hyperprolaktinämie: Prolaktinom, Medikamente (Antipsychotika, Metoclopramid), Hypothyreose. Galaktorrhoe kann vorliegen.
• Schilddrüsenerkrankungen: Hypo- oder Hyperthyreose.
• Hypophyseninsuffizienz: Sheehan-Syndrom, Tumor, post-Strahlung.

Ovarial

• PCOS: Oligo-/Anovulation, Hyperandrogenismus, polyzystöse Morphologie. Häufigste Ursache.
• Primäres Ovarialinsuffizienz (POI): FSH >25 IE/L <40 Jahre; genetisch, autoimmun, iatrogen.
• Ovarialtumore: Granulosazell (Östrogen), Sertoli-Leydig (Androgen).

Uterin (Abfluss)

• Asherman-Syndrom: Intrauterine Adhäsionen post-Kürettage, Infektion. Normale Hormone, keine Entzugsblutung bei Gestagen-Provokation.
• Zervikalstenose: Post-LEEP, Konisation.

Systemisch/Sonstige

• Chronische Erkrankung (CKD, Leberversagen, IBD), Mangelernährung, Medikamente (Antibabypillen, Depot-Medroxyprogesteron, Antipsychotika, Opioide, TKIs).
• Perimenopause (unregelmäßig → Amenorrhö).

Diagnostischer Algorithmus

1. β-hCG (quantitatives Serum) — Schwangerschaft definitiv ausschließen.
2. TSH, Prolaktin, FSH, LH, Östradiol.
3. Bei hohem FSH → POI/Wechseljahre.
4. Bei niedrigem/normalem FSH/LH + niedrigem Östradiol → zentral (FHA, Prolaktin, Schilddrüse).
5. Bei normalem FSH/LH + hohen Androgenen → PCOS (gesamtes/freies T, DHEAS, 17-OHP prüfen).
6. Gestagen-Provokation (Medroxyprogesteron 10 mg ×10 Tage): Entzugsblutung = Östrogenisiertes Endometrium (Anovulation); keine Blutung = Abflussobstruktion oder Hypoöstrogenismus.
7. Beckens-Ultraschall (ovariale Morphologie, Endometriumdicke, Uterusanatomie).
8. MRT Hypophyse bei erhöhtem Prolaktin oder zentralem Hypogonadismus.

Behandlung

Zielgerichtet: Gewichtsrestaurierung/Stressreduktion (FHA), Dopaminagonist (Prolaktinom), Antibabypillen/Letrozol (PCOS-Anovulation), HRT (POI), hysteroskopische Adhäsionslösung (Asherman). Knochengesundheit (DEXA, Kalzium/Vitamin D) ist kritisch bei langanhaltender Hypoöstrogenämie.