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Aszites: Ätiologie, Diagnose und Management

Aszites ist pathologische Flüssigkeitsansammlung in der Peritonealhöhle (>25 mL im Ultraschall nachweisbar). Sie signalisiert eine erhebliche Grunderkrankung und erfordert systematische Abklärung.

Hauptätiologien nach Mechanismus

Mechanismus	Erkrankungen	Pathophysiologie
Pfortaderhypertonie (80 %)	Zirrhose (Alkohol, NAFLD, virale Hepatitis), Pfortaderthrombose, Budd-Chiari-Syndrom, Portalthrombose, Schistosomiasis	↑ Sinusoidaler Druck → Splanchnische Vasodilatation → effektive Hypovolämie → Na⁺-Retention + Lymphüberlastung
Hypoalbuminämie	Nephrotisches Syndrom, proteinverlierende Enteropathie, schwere Mangelernährung	↓ Plasman onkotischer Druck → Flüssigkeitsextravasation
Peritoneale Entzündung	Peritonitis (TB, bakteriell), Peritonealkarzinose, Pankreatitis	↓ Kapillare Permeabilität + proteinreiches Exsudat
Lymphabflussobstruktion	Malignome (Ovarial-, Magen-, Pankreaskarzinom, Lymphom), postoperativ/after Strahlentherapie	Beeinträchtigter Lymphabfluss
Kardial	Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis, schwere Trikuspidaleinsuffizienz	↑ ZVD → ↑ Sinusoidaler Druck → Transsudat
Sonstige	Meigs-Syndrom (Ovarialfibrom + Aszites + Pleur erguss), Myxödem, Ovarialhyperstimulation	Spezifische Mechanismen

Diagnostische Parazentese – Pflicht bei neu aufgetretenem Aszites

Test	Interpretation
SAAG (Serum-Aszites-Albumin-Gradient)	>1,1 g/dL = Pfortaderhypertonie; <1,1 = non-portal (Karzinose, TB, Pankreatitis)
Zellzählung & Differenzial	>250 PMNs = SBP (spontane bakterielle Peritonitis); lymphozytär → TB, Malignom
Gesamtprotein	>2,5 g/dL = Exsudat; <2,5 g/dL = Transsudat (aber SAAG genauer)
Kultur (Blutkulturflaschen am Bett impfen)	SBP: meist monomikrobiell (E. coli, Klebsiella, Streptokokken)
Zytologie	Malignom (Sensitivität ~60 %; Wiederholung ×2–3 verbessert)
Glukose, LDH, Amylase, TB-PCR/ADA	Nach Indikation

Management

Zirrhotischer Aszites (am häufigsten)

Erstlinie: Natriumrestriktion <2 g/Tag + Diuretika: Spironolacton (Aldosteronantagonist) 100–400 mg + Furosemid 40–160 mg (Verhältnis 100:40).
Großvolumen-Parazentese (LVP): >5 L → Albumin-Infusion (6–8 g/L entfernt) verhindert zirkulatorische Dysfunktion.
Refraktärer Aszites: Serielle LVP alle 2–4 Wochen, TIPS (transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt), Alfapump, Transplantationsabklärung.
SBP-Prophylaxe: Norfloxacin/Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei früherer SBP oder Aszitesprotein <1,5 + Child-Pugh ≥9/Kreatinin >1,5.

Maligner Aszites

Parazentese zur Palliation; intraperitonealer Katheter (PleurX) für rezidivierende Drainage.
Systemische Chemotherapie; intraperitoneale Chemotherapie (begrenzte Evidenz).

TB-Peritonitis

Anti-TB-Therapie (4 Medikamente × 6–9 Monate); Steroide bei Adhäsionen/Obstruktion.

Monitoring

Gewicht, Bauchumfang, Elektrolyte, Nierenfunktion, Urin-Na⁺ (Ziel >78 mmol/Tag = Adhärenz).

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