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SOAP-Notizen vs. Chart-Notizen: Medizinische Dokumentationsbegriffe geklärt

SOAP-Notizen sind ein strukturiertes Dokumentationsformat, das von Klinikern für Patientenkontakte verwendet wird. „Cheddar-Notizen“ ist kein anerkannter medizinischer Begriff – wahrscheinlich ein Tippfehler oder Autokorrektur-Fehler für „Chart-Notizen.“

SOAP-Format

Komponente	Inhalt
S – Subjektiv	Patientengeschichte, Beschwerden, Symptome, Bedenken (in ihren Worten)
O – Objektiv	Untersuchungsbefunde, Vitalzeichen, Labor-/Imaging-Ergebnisse, Beobachtungen
A – Assessment	Diagnose, Differentialdiagnose, klinisches Denken, Problemliste
P – Plan	Behandlung, Medikamente, Überweisungen, Nachsorge, Patientenaufklärung

Chart-Notizen (Allgemeine Krankenakte-Einträge)

Umfassen alle Dokumentation in der Akte: SOAP-Notizen, Konsultationen, Anordnungen, Pflege-Notizen, Flussbögen, Einwilligungserklärungen, Korrespondenz.
Können andere Formate verwenden: DAR (Daten-Aktion-Reaktion), SBAR, narrativ, problemorientiert (POMR).

Wichtige Unterschiede

Aspekt	SOAP-Notiz	Chart-Notiz (Allgemein)
Struktur	Standardisiert 4-teilig	Variabel
Zweck	Kontaktdokumentation	Gesamte Rechtsakte
Autoren	Kliniker (MD, DO, NP, PA)	Gesamtes Gesundheitsteam
Häufigkeit	Pro Kontakt	Kontinuierlich

Best Practice

SOAP für klinische Kontakte verwenden. Sicherstellen, dass alle Akteeinträge zeitnah, genau, lesbar und unterzeichnet sind. „Cheddar-Notizen“ sollte in jeder Vorlage oder Diktat zu „Chart-Notizen“ korrigiert werden.

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