Komponenten einer umfassenden Anamnese: Ein strukturierter Rahmen

Die Anamnese ist das Fundament des klinischen Denkens. Ein systematischer Ansatz gewährleistet Vollständigkeit und diagnostische Effizienz.

1. Chief Complaint (CC)

Primärer Grund des Patienten für den Besuch, in eigenen Worten. Kurz. Beispiel: „Brustdruck ×2 Stunden.“

2. History of Present Illness (HPI)

Chronologische Erzählung des CC unter Verwendung von OPQRSTAAA:

• Onset (wann, Kontext)
• Provocation/Palliation
• Quality (scharf, dumpf, Druck)
• Radiation
• Severity (1–10-Skala)
• Timing (konstant, intermittierend, zirkadian)
• Associated symptoms
• Alleviating/Aggravating factors
• Attempts at self-treatment

3. Past Medical History (PMH)

• Medizinische Diagnosen (aktiv/aufgelöst), Operationen, Krankenhausaufenthalte, Traumen.
• Chronische Erkrankungen: HTN, DM, KHK, COPD usw.
• Aktuelle Medikamente (Name, Dosis, Applikationsweg, Häufigkeit, Adhärenz).
• Allergien (Medikament, Nahrung, Umwelt) + Reaktionstyp.
• Impfungen (Influenza, Pneumokokken, Tdap, COVID, Gürtelrose usw.).
• Screening-Status (Koloskopie, Mammographie, DEXA, Labore).

4. Social History

• Beruf, Expositionen, Beschäftigungsstatus.
• Tabak (Packungsjahre), Alkohol (AUDIT-C), Freizeitdrogen.
• Ernährung, Bewegung, Schlaf, Stress, Sicherheit (Gurte, Schusswaffen, IPV-Screening).
• Sexualanamnese (Partner, Praktiken, Schutz, STI-Anamnese, Fortpflanzungspläne).
• Wohnsituation, Unterstützungssystem, finanzliche/versicherungstechnische Barrieren.
• Patientenverfügungen, Code-Status, Gesundheitsbevollmächtigter.

5. Family History (FH)

• Erstgradige Verwandte (Eltern, Geschwister, Kinder): Diagnosen, Alter beim Einsetzen, Todesursache.
• Zweitgradige (Großeltern, Tanten/Onkel) für erbliche Syndrome.
• Genetische Erkrankungen, Trägerstatus, Konsanguinität.
• Stammbaum, falls indiziert.

6. Review of Systems (ROS)

Systematischer Screen für Symptome, nicht im HPI. 14 Systeme (Konstitutionell, Augen, HNO, CV, Resp, GI, GU, MS, Haut, Neuro, Psych, Endo, Blut/Lymph, Allo/Immun). Dokumentieren als „negativ, außer wie im HPI vermerkt“ oder relevante Positiv-/Negativbefunde auflisten.

7. Physical Examination

Objektive Befunde organisiert nach System (Allgemein, Vitalzeichen, HEENT, Hals, Brust/Lunge, CV, Abdomen, GU/Rektal, Extremitäten/MS, Neuro, Haut, Lymph). Korrelieren mit der Anamnese.

Spezialitäts-Adaptionen

Fokus erweitert je nach Fachrichtung: Gynäkologie (Geburtsanamnese), Pädiatrie (Entwicklung, Geburt, Ernährung), Psychiatrie (Mentalstatus, Substanz, Trauma), Chirurgie (Operationsanamnese, Wundheilung).