Eine Kultur der Medikationssicherheit aufbauen: Ein Leitfaden für Gesundheitsorganisationen

Medikationsfehler können zu schlechten Patientenergebnissen und steigenden Kosten im Gesundheitssystem führen. Die Mehrheit der Medikationsfehler kann durch die Implementierung einer „Sicherheitskultur“ unter allen Mitgliedern des Gesundheitsteams verhindert werden. Diese systemischen Änderungen erfordern Kommunikation und Verantwortlichkeit an allen Punkten, an denen Patienten mit dem Gesundheitssystem interagieren. Dies reduziert die Möglichkeit von Fehlern, Missverständnissen und Auslassungen.

Anleitung

1. Schritt 1

   Überprüfen Sie den systematischen Informationsaustausch bei Schichtwechseln. Schichtwechsel stellen ein hohes Risiko für Medikationsfehler dar, weil das ausgehende Personal bestrebt ist, die Schicht zu verlassen, und die kommende Gruppe noch nicht auf dem neuesten Stand bezüglich des Zustands der Patienten ist. Systematische Informationsübertragungen – wie die Zuweisung einer Ansprechperson, die Patientenmedikationsupdates abhakt, automatisierte Aktualisierungen von Medikationslisten und andere Methoden, um den Informationsaustausch automatischer zu gestalten – können Schichtwechsel-Fehler erheblich reduzieren.

2. Schritt 2

   Erstellen Sie ein „Nebenwirkungs“-Reaktionsteam. Wenn Medikationsfehler auftreten, benötigt das Team eine sofortige Reaktion, die auf Sicherheit, Verbesserung und Prävention zukünftiger Nebenwirkungen ausgerichtet ist. Der Übergang von einer Kultur der Schuldzuweisung zu einer Kultur des Lernens aus Fehlern hilft, zukünftige Fehler zu verhindern. Mitglieder des Gesundheitsteams werden viel eher bereit sein, ehrliche Informationen über ihre Rolle bei einem Medikationsfehler zu liefern, wenn sie wissen, dass das System auf kontinuierliche Verbesserung und Lernen aus Fehlern ausgerichtet ist.

3. Schritt 3

   Inszenieren Sie reale oder skriptierte Nebenwirkungsereignisse bei der Medikationssicherheit. Manchmal ist die beste Möglichkeit, Schwachstellen in einem System zu bewerten, die täglichen Prozesse nachzuspielen und nach Orten zu suchen, an denen etwas schiefgehen kann. Die Nachinszenierung eines realen Nebenwirkungsereignisses kann helfen, systemische Schwachstellen zu identifizieren und den Teammitgliedern zu verdeutlichen, dass Fehler selten nur die Schuld einer Person sind. Simulationen mit skriptierten Ereignissen, die auf einer Mischung aus realen Ereignissen und Bildungsmodulen basieren, können Teammitglieder auch auf potenzielle Medikationsfehler aufmerksam machen, bevor sie eintreten.

4. Schritt 4

   Identifizieren Sie für jede Einheit oder jeden Abschnitt des Gesundheitssystems eine Führungskraft für Medikationssicherheit. Die Befähigung von Mitarbeitern, von innen heraus zu führen, ist ein leistungsstarkes Instrument zur Gewährleistung der Patientensicherheit. Manager spielen eine wichtige Rolle bei der Schaffung einer Sicherheitskultur, aber das Frontline-Personal hat oft ein besseres Verständnis des Systems und seiner potenziellen Fallstricke. Aus diesem Grund haben Mitarbeiter oft kreative Lösungen für tägliche Probleme und wenden sie an. Führungskräfte für Medikationssicherheit sind oft dafür verantwortlich, Schulungen und Briefings zur Medikationssicherheit für Teammitglieder durchzuführen und Verbesserungsvorschläge zur Sicherheit einzuholen. Die Identifizierung von Führungskräften für Medikationssicherheit unter den Mitarbeitern trägt dazu bei, eine Sicherheitskultur auf allen Ebenen des Systems zu perpetuieren.

5. Schritt 5

   Binden Sie Patienten in Verbesserungen der Medikationssicherheit ein. Je mehr Wissen Patienten und ihre Familien über Medikamente haben, desto unwahrscheinlicher ist es, dass Fehler auftreten. Die Förderung offener Kommunikation und Fragen von Patienten und Familien hilft, eine Kultur der Transparenz zu schaffen und stellt sicher, dass mehr Augen nach möglichen Fehlern Ausschau halten.

6. Schritt 6

   Erstellen Sie einen Meldeprozess für Medikationsfehler. Alle Mitglieder des Gesundheitsteams sollten ein Medikationsfehlermeldesystem kennen und sich wohlfühlen, es zu verwenden. Offene Kommunikation und Transparenz sind der Schlüssel zur Verbesserung der Patientensicherheit. Systeme, die auf Teamkommunikation zur Verbesserung der Pflege setzen, anstatt auf strafende Meldung, sind viel eher in der Lage, zukünftige Fehler zu reduzieren.

7. Schritt 7

   Identifizieren Sie einen Patientensicherheitsbeauftragten: eine Vollzeitstelle unter optimalen Umständen. Oft benennen Agenturen einen Schlüsselakteur oder Manager auf hoher Ebene in der Organisation, um diese Rolle zu erfüllen. Der Sicherheitsbeauftragte überwacht alle Sicherheitspraktiken des Systems, um Kontinuität und Verantwortlichkeit zu gewährleisten. Die Anwesenheit eines Sicherheitsbeauftragten auf einer leitenden oder anderen Entscheidungsposition stellt auch sicher, dass die Führungsebene der Organisation zustimmt.

8. Schritt 8

   Stellen Sie sicher, dass Feedback an das Frontline-Personal zurückgegeben wird. Inklusion ist die Schlüsselkomponente zur Schaffung einer Sicherheitskultur. Das Frontline-Personal benötigt die Gelegenheit, Bedenken und Ideen zu äußern, sowie Feedback zu ihrer Leistung und zu dem, was aus ihren Ideen geworden ist, zu erhalten. Briefings zur Medikationssicherheit, persönliche Treffen, Visiten oder Zuhörrunden der Führungskräfte sind alles Methoden, um die Kommunikationsschleife zwischen allen Mitgliedern des Gesundheitsteams zu schließen.