Diagnosecodes in der Krankenversicherung: Sechs kritische Funktionen

Diagnosecodes (ICD-10-CM) sind das Rückgrat von Versicherungsoperationen.

1. Abrechnungsbearbeitung

Validierung der medizinischen Notwendigkeit; Abstimmung der Leistungen auf abgedeckte Leistungen; Vermeidung von Über-oder Unterzahlung.

2. Risikobewertung

Zukünftige Kosten vorhersagen; Rückstellungen festlegen; Populationen für das Case Management stratifizieren.

3. Risikoprüfung

Feststellung der Zulässigkeit, Prämien, Ausschlüsse für Einzel-/Gruppenpolicen.

4. Medizinische Notwendigkeitsprüfung

Überprüfung, ob abgerechnete Leistungen mit dem diagnostizierten Zustand und evidenzbasierten Leitlinien übereinstimmen.

5. Betrugserkennung

Identifizierung von Upcoding, Unbundling, Phantomdiagnosen über Musteranalysen.

6. Datenanalyse & Qualitätsverbesserung

Populationsgesundheitsverfolgung, Ergebnisbewertung, wertbasierte Verträge.

Genaue, spezifische Kodierung ist für alle sechs Funktionen unerlässlich.