Vorabgenehmigung vs. Vorauszertifizierung: Versicherungsanforderungen verstehen

Einleitung

Das Wachstum von Gesundheitserhaltungsorganisationen als primärer Zahler abgedeckter Gesundheitsdienste hat die Ideen der Vorabgenehmigung und Vorauszertifizierung in die Sprache der Krankenversicherungsdeckung eingeführt. Diese beiden Praktiken versuchen, unnötige Ausgaben zu begrenzen, indem sie verlangen, dass der Zahler zustimmt, dass ein Dienst medizinisch notwendig ist, bevor ein Anspruch bezahlt wird.

Vorabgenehmigung

• Eine Anforderung zur Vorabgenehmigung bedeutet, dass die Versicherungsgesellschaft keine Leistung bezahlt, es sei denn, der Anbieter (in der Regel ein Arzt oder Krankenhaus) erhält die Erlaubnis, die Leistung zu erbringen. Manchmal dient diese Erlaubnis dazu sicherzustellen, dass ein Patient noch Anspruchsdollar übrig hat (z. B. kann ein Zahler einen Patienten auf 12 Chiropraktikerbesuche pro Kalenderjahr begrenzen), manchmal dient sie dazu sicherzustellen, dass eine bestimmte Art von Leistung gemäß dem Vertrag des Patienten zahlungsberechtigt ist. Die Genehmigung kann rückwirkend erteilt werden – zum Beispiel haben ein Patient oder Krankenhaus möglicherweise ein 24-Stunden-Fenster, um einen Zahler nach Erhalt von Notfallbehandlung zu benachrichtigen.

Vorauszertifizierung

• Eine Vorauszertifizierungsanforderung bedeutet, dass ein Zahler die medizinische Notwendigkeit einer vorgeschlagenen Leistung prüfen und eine Zertifizierungsnummer bereitstellen muss, bevor ein Anspruch bezahlt wird. Dies ist oft bei elektiven Operationen der Fall – ein Arzt oder Krankenschwester des Zahlers muss den Auftrag eines Arztes und die Krankenakte prüfen, um zuzustimmen, dass ein vorgeschlagenes Verfahren medizinisch angemessen ist.

Genehmigungsprozess

• Im Allgemeinen kontaktiert der Anbieter den Zahler, um die notwendigen Genehmigungen zu erhalten. Dies wird in Form einer Autorisierungs- oder Zertifizierungsnummer übermittelt, die an einen Anspruch angehängt wird. Normalerweise ist der Patient nicht in den Prozess involviert.

Ablehnung der Deckung

• Wenn der Anbieter nicht die notwendige finanzielle Freigabe erhält, bevor Dienstleistungen erbracht werden, kann der Zahler einige oder alle Ansprüche ablehnen. In den meisten Fällen ist der Patient nicht finanziell für die Differenz haftbar. Der Anbieter hat normalerweise das Recht, innerhalb eines Vertrags mit dem Zahler oder gemäß dem staatlichen Versicherungsrecht, die Ablehnung durch mehrere Ebenen anzufechten, einschließlich eines Verwaltungsrichters.

Patientenhaftung

• Wenn ein Patient dem Zahler oder Anbieter keine genauen oder rechtzeitigen Informationen über ihren Versicherungsschutz oder medizinischen Zustand bereitstellt, kann der Patient für alle vom Anbieter entstandenen Gebühren oder vom Zahler fälschlicherweise erstatteten Beträge haftbar gemacht werden. Manchmal legt der Zahler fest, dass der Patient einen teilweisen finanziellen Anspruch hat – zum Beispiel, dass eine elektive plastische Operation zu 80 Prozent abgedeckt ist, wobei die restlichen 20 Prozent vom Patienten zu zahlen sind.