Versicherungs- und Medikamentenabdeckung verstehen: Vorabgenehmigungen und mehr

Versicherungs- und Medikamentenabdeckung

Eines der gemeinsamen Merkmale von Versicherungsplänen, einschließlich Medicare, ist die Standardisierung der verschreibungspflichtigen Medikamente, die für Mitglieder verfügbar sind. Dies wird im Allgemeinen auf vier Arten durchgeführt: vorherige Genehmigung, maximale Grenzwerte bei der Abgabe, Stufenprotokoll und das Verbot bestimmter Medikamente.

Vorherige Genehmigung

Das vorherige Protokoll wird auch als Vorabgenehmigung bezeichnet und erfordert, dass ein Gesundheitsdienstleister eine Genehmigung einholt, um ein bestimmtes Medikament zu verschreiben.

Stufenprotokoll

Das Stufenprotokoll, auch Stufentherapie genannt, wird verwendet, um Kosten zu kontrollieren und Risiken zu minimieren. Das Stufenprotokoll wird zu Beginn einer für ein medizinisches Zustand empfohlenen Arzneimitteltherapie angewendet, wobei die sicherste und kostengünstigste Arzneimittelregelung genutzt wird und erst bei Bedarf zu einer teureren Therapie übergegangen wird, die möglicherweise auch mehr Risiken beinhaltet. Zweit- oder Drittlinien-Therapien werden nur nach einem Versuch mit Erstlinien-Medikamenten übernommen.

Maximale Abgabegrenze

Laut Humana, einem Krankenversicherungsunternehmen, basieren maximale Abgabegrenzen auf Produktinformationen, die von der Federal Drug Administration genehmigt wurden, und auf Empfehlungen von Arzneimittelherstellern. Diese Abgabegrenzen werden von Ihrem Versicherungsanbieter überprüft und genehmigt, und sie schaffen einen Schwellenwert für die Menge an Medikamenten, die Sie zu einem einzigen Zeitpunkt von einer Apotheke erhalten können.

Arzneimittelliste (PDL)

Eine PDL ist eine Liste, die von Ihrem Versicherungsträger jedes Jahr erstellt wird und die Medikamente kategorisiert und vorgibt, die unter Ihren Versicherungsplan fallen. Die Liste kann sich während des Versicherungsjahres ändern, abhängig von den Richtlinien Ihres Versicherungsanbieters.

Bedeutung

Versicherungsunternehmen geben an, dass der Preis eines Arzneimittels auf eine Spanne von 30 % bis 80 % sinkt, sobald sein Patent abläuft und es in generischer Form erhältlich wird. Stufenprotokoll, Vorabgenehmigung und Arzneimittelliste sind Methoden, um die Kosten der Gesundheitsversorgung zu kontrollieren, während maximale Abgabegrenzen als Schutzmaßnahme eingeführt werden.