Krankenversicherung: PPO vs. HMO Pläne

Managed-Care-Krankenversicherungspläne und traditionelle Krankenversicherungspläne unterscheiden sich erheblich voneinander. Zwei gängige Arten von Managed-Care-Plänen sind Preferred Provider Organizations, auch PPOs genannt, und Health Maintenance Organizations, auch HMOs bekannt. In Bezug auf die Nutzung bieten traditionelle Pläne dem Versicherten in der Regel die größte Flexibilität und kosten am meisten. PPO-Pläne bieten Einsparungen gegenüber traditionellen Plänen bei gewisser Beibehaltung von Flexibilität. HMO-Pläne schränken in der Regel Flexibilität und Selbstkosten ein.

Anbieterwahl

Unter Managed-Care-Typenplänen haben Sie in der Regel eine eingeschränktere Auswahl an Gesundheitsdienstleistern als bei einem traditionellen Krankenplan. Gewöhnlich können Sie bei einem traditionellen Krankenplan Ihre Anbieter selbst wählen. Bei einem PPO-Managed-Care-Plan können Sie in der Regel aus den Mitgliedern eines teilnehmenden Netzwerks von Anbietern und Krankenhäusern wählen und einen bevorzugten Satz erhalten. Sie können möglicherweise einen Anbieter außerhalb des bevorzugten Netzwerks nutzen, aber wenn Sie dies tun, verlieren Sie möglicherweise den bevorzugten Satz. Bei einem HMO sind Sie in der Regel auf die Wahl eines primären Anbieters beschränkt, der bei Bedarf Überweisungen an andere teilnehmende HMO-Anbieter ausstellt. Wenn Sie einen Anbieter außerhalb Ihres HMO aufsuchen möchten, müssen Sie dies wahrscheinlich persönlich bezahlen.

Wie Anbieter entschädigt werden

Bei einer traditionellen Krankenversicherung zahlen Sie den Anteil der Anbietergebühren, der als Ihr Zuzahlungsanteil festgelegt ist. Möglicherweise zahlen Sie auch einen Selbstbehalt, bevor der Versicherungsschutz beginnt. Und wenn der Betrag, den der Anbieter berechnet, höher ist als das, was die Versicherungsgesellschaft als angemessen und üblich erachtet, müssen Sie möglicherweise diese Differenz ebenfalls zahlen. Unter vielen Managed-Care-Plänen wird der Anbieter sehr unterschiedlich von der traditionellen Versicherungsmethode entschädigt. Der Anbieter erhält möglicherweise eine Gebühr basierend auf den Gebühren, die der Anbieter und der Managed-Care-Plan für einen Vertragszeitraum ausgehandelt haben. Der Anbieter erhält möglicherweise auch eine Pauschalgebühr für jeden Patienten im Plan oder eine vorab ausgehandelte Gebühr für bestimmte Leistungen.

Geografische Einschränkungen für Patienten

Unter einem traditionellen Krankenversicherungsplan ist Ihr Versicherungsschutz wahrscheinlich nur durch Anbieter innerhalb einer großen geografischen Grenze wie den Vereinigten Staaten eingeschränkt. Bei einem Managed Care wie einem HMO müssen Sie Ihre medizinischen Anbieter in der Regel auf einen sehr spezifischen geografischen Bereich beschränken, der mit dem HMO-Gebiet übereinstimmt. Bei einem PPO sind die geografischen Einschränkungen wahrscheinlich entweder gleich oder etwas weniger streng als bei einem HMO. Als Beispiel erlauben einige PPOs Versicherten möglicherweise, während des Urlaubs in einem anderen Staat In-Network-Anbieter zu besuchen, vorausgesetzt, PPO-Netzwerk-Anbieter und Krankenhäuser sind in diesem Staat aktiv und verfügbar.

Rolle der Überweisung vom primären Anbieter

Wenn ein Anbieter in einem traditionellen Plan empfiehlt, dass ein Patient einen Spezialisten aufsucht, wird der Spezialist ebenfalls auf Honorarbasis behandelt. Unter einem HMO-Plan stellt der Hausarzt oder Primärversorger (PCP) eine Überweisung an einen HMO-verbundenen Spezialisten aus. Die Überweisung ist in der Regel der einzige Weg, wie der Patient innerhalb des HMO-Versicherungssystems Spezialistenversorgung erhält. Ein PPO ist ähnlich. Der bevorzugte Netzwerk-Anbieter überweist den Patienten an einen anderen teilnehmenden Spezialisten im bevorzugten Netzwerk, und abgedeckte Leistungen werden nur auf diese Weise erbracht.