Krankenversicherung Antragsabwicklung Verfahren

Gesundheit Versicherungsforderungen haben ein Standard- Pfad von der Einreichung und Rechtsprechung , die Zahlung und die Anmeldung. Bei jedem Schritt des Weges gibt es Variablen; folgt jedoch jede Krankenkasse die gleichen grundlegenden Verfahren. Die Krankenkassen sind nach dem Bundes Employee Retirement Income Security Act von 1974 ( ERISA ) geregelt , einschließlich der Normen in der Fallbearbeitung . Staatliche Gesetze kann auch Auswirkungen, wie die Versicherer zahlen Ansprüche . Submission

Ansprüche Einreichung ist der erste Teil der Schadenbearbeitung Weg . Ansprüche werden für jede medizinische Leistung erbracht eingereicht , von Untersuchungen , Verfahren zu Operationen. Abhängig von der Art der Versicherung , und wenn die Anbieter von Dienstleistungen im Netzwerk - oder Out-of- Netz kann der Anspruch durch den Anbieter oder den Patienten abgegeben werden. Anbieter einreichen oft Ansprüche elektronisch ; jedoch können die Versicherer auf HCFA 1500er Papier vorgelegt Anspruch Formen annehmen - für ambulante Leistungen wie Arztbesuche - oder UB- 04s für stationäre Leistungen . Nach Eingang , die meisten Zahler scannen und Triage Papier Ansprüche zur Entscheidung .
Adjudication

In der Zuteilungsprozess bestimmt die Versicherer , die für die Zahlung und die Höhe verantwortlich ist. Anbieter können Gebühren für jede Menge einreichen, aber wenn sie Netzbetreibern , sind Ansprüche entschieden , nur die Netzwerk zugelassen Betrag zu zahlen. Wenn Ihr Plan hat einen Co- Deckungsrückstellung , einen Prozentsatz der Forderungen an den Anbieter gezahlt und der Versicherer legt fest, was Sie zahlen . Adjudication ist oft elektronische , kann aber manuell durch den Verarbeiter Ansprüche erfordern , je nach Dienst , der Menge der eingereichten Klage oder wenn der Anspruch ist unvollständig.
Erstattung

Nach Rechtsprechung Ansprüche , die Zahlung an den Anbieter oder den Patienten gesendet wird , soweit zutreffend. Der Anspruch darf verweigert werden , in welchem ​​Fall keine Zahlung gesendet wird. Direkte Einzahlung - jedoch in den meisten Fällen die Zahlung direkt an den Provider durch eine elektronische Überweisung erstattet. Wenn der Patient für Dienstleistungen direkt erstattet , die Versicherer ihre Mails überprüft , es sei denn, eine andere Anordnung erfolgt.
Explanation of Benefits

Der Patient erhält eine Erklärung von Leistungen Aussage auf Zuerkennung eines Anspruchs . Die Erklärung der Vorteile Displays behauptet Details , darunter, wie der Anspruch bezahlt , Patienten Balance, das Datum der Zustellung und die Prozedur oder Service-Code des Dienstes. Wenn der Anspruch Zahlung verweigert , können Sie und der Anbieter zusätzlich einen Denial- Letter, der Grund für die Ablehnung und wie man die Entscheidung Berufung einlegen .