Medizinische Dokumentation: Ein umfassender Leitfaden für medizinisches Fachpersonal

Eine Krankenakte ermöglicht die Kommunikation unter den Gesundheitsfachkräften über den Gesundheitszustand und die Versorgungserfahrung eines Patienten. Der Zweck dieser Akte ist es, gemäß eNotes als medizinische und rechtliche Aufzeichnung zu dienen. Als medizinische Aufzeichnung liefert die Akte Informationen über den Gesundheitszustand des Patienten, einschließlich Aufnahme, Behandlungen und Reaktionen. Als rechtliche Aufzeichnung liefert die Krankenakte Beweise für die Versorgungserfahrung des Patienten. Gesundheitsfachkräfte müssen diese Informationen klar und präzise eingeben, wenn sie in die Krankenakte schreiben.

Anleitung

1. • 1. Schreiben Sie Datum und Uhrzeit bei allen Patientenkontakten auf. Dazu gehören Aufnahme, Medikamentengabe, Operationen und Behandlungen.

   • 2. Schreiben Sie den vollständigen Namen des Patienten. Fügen Sie andere Identifikatoren hinzu, wie das Geburtsdatum des Patienten oder eine Krankenaktennummer.

   • 3. Schreiben Sie die Krankenakte in chronologischer Reihenfolge. Lassen Sie keine Informationen aus, die für die Pflege des Patienten relevant sind.

   • 4. Notieren Sie Aussagen des Patienten oder anderer in Anführungszeichen. Verwenden Sie stets die aktuelle Uhrzeit und das aktuelle Datum bei der Dokumentation.

   • 5. Dokumentieren Sie alle Vorkommnisse, die den Patienten beeinflussen könnten. Diese Beweise können in einem Gerichtsfall notwendig sein. Das Gericht betrachtet nicht dokumentierte Informationen als fragwürdig.

   • 6. Schreiben Sie objektiv, nicht subjektiv. Erklären Sie, wenn der Patient gegenüber dem Arzt oder Personal feindselig war, ohne abwertende oder wertende Sprache zu verwenden.

   • 7. Streichen Sie Fehler durch. Ziehen Sie eine Linie durch das Wort und schreiben Sie das richtige Wort. Fügen Sie Ihren Namen und das aktuelle Datum ein, nachdem Sie die richtige Korrektur vorgenommen haben.