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Krankenversicherungsgesellschaften sind dafür verantwortlich, den Versicherten eine garantierte Gesundheitsversicherung bereitzustellen. Die Utilization Review ist eine Methode, mit der diese Unternehmen ihre Kosten verwalten können, wenn Anträge auf medizinische Deckung eingereicht werden. Sie gibt den Versicherten auch die zusätzliche Garantie, dass ihre Gesundheitsbedürfnisse abgedeckt werden.
Die Utilization Review ist ein Prozess, der verwendet wird, um den Grad der medizinischen Notwendigkeit einer bestimmten Anfrage nach Gesundheitsversorgung zu bestimmen. Sie wird im Allgemeinen nach Behandlungen angewendet, wobei die medizinischen Daten insgesamt analysiert werden, um ihre Wirksamkeit und Effizienz in Bezug auf Dienstleistungen und Kosten zu bestimmen.
Utilization Reviews werden auch durchgeführt, um bestehende Patientenakten mit den Richtlinienstandards zu vergleichen. Dieser Teil der Überprüfung – der Patienten-, Arzt-, Krankenhaus- und Labordaten umfasst – hilft Krankenversicherungsgesellschaften, ihre Behandlungsstandards zu aktualisieren, damit sie in Zukunft effizientere und kostengünstigere Dienstleistungen anbieten können.
Vor der Behandlung und der anschließenden Utilization Review legen Krankenversicherungsgesellschaften im Allgemeinen einen Vorzertifizierungsprozess zur Genehmigung oder Ablehnung von Behandlungen fest, bevor sie verabreicht werden. Versicherungsgesellschaften haben in der Regel Richtlinien zu den Einschränkungen ihrer Deckung, die auf die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung anwendbar sind.
Der Vorzertifizierungsprozess wird verwendet, um zusätzliche Selbstbeteiligungen für den Patienten zu verhindern. Es werden Informationen über die medizinische Behandlungsanfrage gesammelt, die Patienteninformationen, Krankengeschichte, Symptome, die Diagnose, Laborergebnisse und die erforderliche Behandlung für den aktuellen Zustand umfasst.
Es gibt zwei Arten von Utilization Reviews: gleichzeitige Überprüfungen und rückwirkende Überprüfungen. Gleichzeitige Überprüfungen erfolgen während des Gesundheitsbehandlungsprozesses und dienen der Überwachung der Notwendigkeit der Behandlungsmodalität und ihrer Kosteneffektivität. Gleichzeitige Überprüfungen können während der stationären oder ambulanten Pflege des Patienten stattfinden.
Gleichzeitige Überprüfungen werden verwendet, um den Behandlungsplan für einen bestimmten Gesundheitszustand zu bewerten und die Genehmigung für andere ergänzende Behandlungen einzuholen, die auf der Vorabgenehmigungsliste der Versicherungsgesellschaft stehen. Es werden Informationen über die aktuelle Behandlung und den Fortschritt des Patienten gesammelt und zur Genehmigung eingereicht. Sie werden auch verwendet, um den Grad der benötigten ambulanten Pflege nach einem Krankenhausaufenthalt zu bestimmen.
Die rückwirkende Überprüfung ist die zweite Art der Utilization Review. Diese werden verwendet, wenn die medizinische Behandlung bereits erfolgt ist, bevor die Krankenversicherungsgesellschaft benachrichtigt wird. Diese Art der Überprüfung unterliegt dann der Genehmigung oder Ablehnung der Gesundheitsdienstleistungen durch die Versicherungsgesellschaft.
Rückwirkende Überprüfungen geben Versicherungsgesellschaften die Möglichkeit, die Dienstleistungen und Kosten mit kostengünstigen Gesundheitsbeispielen für dieselbe Behandlung zu vergleichen. Die Informationen werden dann mit der vom Patienten erhaltenen Behandlung verknüpft, und Anbieter und Krankenhäuser stellen aktiv Dokumentation für diesen Prozess bereit. Rückwirkende Überprüfungen werden verwendet, wenn erforderliche Vorzertifizierungen nicht eingeholt wurden, wie bei Notfall- oder lebensbedrohlichen Gesundheitsverfahren, die zeitkritisch sind.
Manchmal führen Utilization Reviews zur Ablehnung der Deckung für die jeweilige Behandlung durch die Krankenversicherung. Obwohl dies wie die endgültige Entscheidung erscheinen mag, gibt es einen Berufungsprozess für diejenigen, die ihre Forderung überprüft haben möchten. Die Einreichung einer Berufung ist ein zeitkritisches Verfahren. Die Berufung muss enthalten, warum der ursprüngliche Anspruch abgelehnt wurde, und die unterstützenden Unterlagen und Gesundheitsakten für die Notwendigkeit der Genehmigung des Anspruchs. Kontaktieren Sie Ihre Versicherungsgesellschaft sofort, wenn Sie entscheiden, eine Berufung gegen einen abgelehnten Anspruch einzulegen.
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