Pulsus paradoxus ist ein überhöhter Abfall des systolischen Blutdrucks (>10 mmHg) während der Inspiration. Es ist kein echtes Paradoxon – der Puls verschwindet nicht –, sondern eine messbare Übertreibung der normalen Physiologie. Es signalisiert beeinträchtigte Herzfüllung oder erhöhte intrathorakale Druckschwankungen und dient als entscheidender Hinweis am Krankenbett für lebensbedrohliche Zustände.
Pathophysiologie
Während der Inspiration erhöht negativer intrathorakaler Druck den venösen Rückfluss zum rechten Herzen, erhöht aber auch das Lungenblutvolumen. In einem gesunden Herzen passt sich die linke Herzkammer diesem mit minimalem Druckwechsel an. In Krankheitszuständen:
- Kardiale Tamponade: Perikardflüssigkeit begrenzt das Gesamtvolumen des Herzens. Die rechte Herzkammerfüllung während der Inspiration drückt die Septum nach links, beeinträchtigt die linke Herzkammerfüllung und -auswurf.
- Schweres Asthma/COPD: Große negative Pleuraldrücke erhöhen die linke Herzkammernachlast (transmuraler Druck) und reduzieren den venösen Rückfluss zum linken Herzen.
- Konstriktorische Perikarditis/restriktive Kardiomyopathie: Starreres Perikard oder Myokard verhindert die Kammerausdehnung und übertreibt die Kammerinterdependenz.
Messungstechnik
- Blutdruckmanschette oberhalb des systolischen Drucks aufblasen.
- Langsam entleeren (2–3 mmHg/Sek.).
- Druck notieren, bei dem Korotkow-Geräusche nur während der Exspiration (intermittierend) gehört werden.
- Weiter entleeren, bis Geräusche während des gesamten Atemzyklus (kontinuierlich) gehört werden.
- Die Differenz zwischen diesen beiden Drücken ist der Pulsus paradoxus. >10 mmHg ist abnormal; >20 mmHg ist schwer.
Kann auch über arterielle Linien-Wellenformanalyse gemessen werden.
Wichtige Ursachen
Kardial
- Kardiale Tamponade (am klassischsten)
- Konstriktorische Perikarditis
- Restriktive Kardiomyopathie
- Schwerer Lungenhochdruck
- Rechter Myokardinfarkt
Pulmonal
- Schweres Asthma/COPD-Exazerbation
- Spannungspneumothorax
- Massive Lungenembolie
Sonstige
- Hypovolämischer Schock (Paradoxus aus überhöhter respiratorischer Variation der Vorlast)
- Anaphylaktischer Schock
- Adipositas-Hypoventilationssyndrom
Klinischer Tipp
Pulsus paradoxus kann bei Tamponade mit gleichzeitiger Aorteninsuffizienz, ASD oder erhöhtem LV-Diastolendruck fehlen. Umgekehrt sollte sein Vorhandensein bei einem dyspnoischen Patienten sofortiges Echokardiogramm und Überlegung von Perikardpunktion oder Atemwegsintervention auslösen.
Das Erkennen von Pulsus paradoxus verwandelt einen körperlichen Untersuchungsergebnis in eine Anweisung für dringende, gezielte Intervention.
