Rezidiviertes/refraktäres Multiples Myelom (RRMM) definiert eine Krankheit, die nach einem vorherigen Ansprechen zurückgekehrt ist (rezidiviert) oder auf Erstlinientherapie nicht ausreichend angesprochen hat (refraktär). Das Management ist hochgradig individuell, wobei Ansprechtiefe, Toxizität und Lebensqualität abgewogen werden.
Kernbehandlungsprinzipien
- Mechanismus wechseln: Vermeiden Sie die Wiederverwendung derselben Arzneimittelklasse, falls refraktär.
- Triplet-/Quadruplett-Regimen sind Standard – Kombination von Wirkstoffen mit nicht überlappenden Toxizitäten und synergistischen Mechanismen.
- Sequenzierung ist wichtig: Zukünftige Optionen bewahren; klinische Studien an jedem Entscheidungspunkt in Betracht ziehen.
- Patientenfaktoren: Alter, Fitness, Komorbiditäten, vorherige Toxizitäten, Zytogenetik (hochriskant: del17p, t(4;14), t(14;16), Gain 1q).
Wichtige Arzneimittelklassen & Schlüsselwirkstoffe
Proteasom-Inhibitoren (PIs)
- Bortezomib (Velcade): Erste Klasse; SC-Formulierung reduziert periphere Neuropathie.
- Carfilzomib (Kyprolis): Irreversibel, Epoxyketon; Kardio-Monitoring erforderlich; in späteren Linien verwendet.
- Ixazomib (Ninlaro): Oral; bequem für Erhaltung/Kombinationen.
Immunmodulatorische Medikamente (IMiDs)
- Lenalidomid (Revlimid): Rückgrat der Erstlinie & Erhaltung; bei RRMM-Kombinationen wiederverwendet, falls nicht refraktär.
- Pomalidomid (Pomalyst): Aktiv bei lenalidomid-refraktärer Erkrankung; potent mit Dexamethason.
Anti-CD38-Monoklonal-Antikörper
- Daratumumab (Darzalex): SC-Formulierung; Eckpfeiler moderner RRMM-Regimen (Dara-Pd, Dara-Kd, Dara-Rd).
- Isatuximab (Sarclisa): In Kombination mit Pd oder Kd.
Anti-SLAMF7-Antikörper
- Elotuzumab (Empliciti): In Kombination mit Rd oder Pd.
Stammzelltransplantation (SCT)
- Autologe SCT beim ersten Rezidiv, falls nicht vorab durchgeführt (oder als Konsolidierung nach Re-Induktion).
- Allogene SCT: investigativ; hohe transplantationsbedingte Mortalität.
Neue & zugelassene Therapien für stark vorbehandeltes RRMM (≥4 vorherige Linien)
- CAR-T-Zelltherapie: Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti), Idecabtagene vicleucel (Abecma) – BCMA-zielgerichtet.
- Bispezifische Antikörper (TCEs): Teclistamab (Tecvayli), Elranatamab (Elrexfio) – BCMA × CD3; subkutanische, schrittweise Dosierung zur CRS-Minderung.
- SINE (XPO1-Inhibitor): Selinexor (Xpovio) + Dexamethason oder Bortezomib/Dex.
- BCMA-ADC: Belantamab mafodotin (Blenrep) – beschleunigte Zulassung zurückgezogen; in Untersuchung.
Wesentliche unterstützende Versorgung
- Knochen: Bisphosphonate/Denosumab für osteolytische Läsionen.
- Infektion: Antivirale Prophylaxe; IVIG bei IgG <400 mg/dL.
- Anämie: ESAs oder Transfusionen.
- Nieren: Hydration, Nephrotoxine vermeiden, Dosierung anpassen.
- Neuropathie/Schmerz/psychosozial: Multidisziplinär.
Monitoring & Ziele
- Monatlich: SPEP/UPEP, FLC, CBC, CMP, Bildgebung (PET/CT oder MRT) gemäß Zeitplan.
- Ziel: ≥VGPR (sehr guter Teilansprechen) → tiefer = längeres progressionsfreies Überleben.
- Balance: Krankheitskontrolle vs. kumulativer Toxizität vs. Patientenprioritäten.
RRMM ist eine chronische, behandelbare Krankheit. Das wachsende Arsenal – besonders Immuntherapien – bietet mehrere Linien effektiver Therapie. Die Teilnahme an klinischen Studien sollte an jedem Punkt besprochen werden.
